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藥品不良反應反饋表
日期
*填報人姓名
手機
*患者姓名
年齡
*產品名稱
產品批號
所治療疾病
開始使用日期
不良反應發生日期
停止用藥日期
*不良反應表現
不良反應過程描述
對藥物采取措施
驗證碼:
提交
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